Dos 54 pacientes, 39 (72,22%) eram do sexo masculino e 15 (27,77%) do sexo feminino na faixa etária de 17 a 65 anos. A distribuição por sexo dos pacientes é estatisticamente significativa (p = 0,025). Febre esteve presente em todos os pacientes (estatisticamente altamente significante, p <0,001). A duração da febre foi em torno de 2 a 7 dias. 51,55% dos pacientes queixaram-se de dor de cabeça e 31,55% apresentaram vômitos. Icterícia foi observada em 11 (20,37%) pacientes. A tosse também foi uma queixa em quatro pacientes. Sintomas de gastrite foram observados em dois pacientes e dois outros pacientes tiveram diarréia. Anemia estava presente em 20 pacientes (37,03%), além de febre. Todos os outros sintomas de apresentação não são estatisticamente significativos (Tabela / Fig. 1) .
Dos 54 pacientes, 31,48% tinham infecção por P. falciparum, 33,33% com P. vivax e 29,62% tinham infecção mista. Três pacientes receberam tratamento empírico sem que o esfregaço fosse positivo (Tabela / Fig. 2) . Distribuição de espécies não é estatisticamente significativa (p = 1). Infecções recorrentes foram observadas em sete pacientes e dois pacientes apresentaram recrudescência. A resistência à cloroquina foi observada em nove pacientes.
Complicações foram observadas em 10 pacientes. As complicações são malária cerebral em um paciente, pancreatite em um paciente, desarranjo da função hepática em cinco pacientes, comprometimento renal em um paciente e trombocitopenia em dois pacientes. (Tabela / Fig 3). A incidência de complicações não foi estatisticamente significante (p = 0,20). Não houve morte relatada no presente estudo. Todos os pacientes responderam ao tratamento. Pacientes com resistência à cloroquina receberam outros antimaláricos. A duração média necessária para a negatividade da mancha (tempo de eliminação do parasita) foi de 3 a 5 dias, e o período médio de eliminação da febre foi de 2 a 5 dias. Além de cloroquina, quinina foi dada a 5 pacientes, artemether para 12 pacientes; combinação pirimetamina / sulfdoxina para 17 pacientes. Dezesseis pacientes também receberam doxiciclina.
Discussão
A considerável morbilidade e mortalidade na malária falciparum deve-se principalmente às suas manifestações protéicas, envolvimento de múltiplos órgãos e atraso no diagnóstico e falha na administração do tratamento de forma rápida e adequada. O surgimento de uma resistência aos medicamentos que se espalha gradualmente aumenta a gravidade do problema (7) , (8)É importante que o clínico nos países tropicais esteja alerta aos sintomas e sinais que podem progredir para a doença potencialmente fatal da malária falciparum. A conscientização da apresentação atípica é importante para detectar casos de malária em áreas endêmicas onde uma busca cuidadosa do parasita da malária no filme de sangue periférico deve ser realizada em todos os pacientes que demonstram problemas clínicos. A suspeita clínica sozinha pode ser a base de um medicamento antimalárico eficaz.
Um estudo de Jamshedpur, no estado de Jharkhand, na Índia, descreveu a apresentação atípica de malária falciparum compreendendo convulsão em 28,55%, dor abdominal em 5,7%, hemiplegia em 2,8%, fraqueza generalizada e palpitações em 5,5% dos casos (9). No presente estudo, os pacientes demonstraram sintomas atípicos, como tosse, diarréia e gastrite. Os sequestros de eritrócitos contendo parasitas metabolicamente altamente ativos nos leitos vasculares de órgãos internos podem explicar quase todos os eventos patológicos da malária falciparum grave e complicada. O parasita da malária também induz a liberação de citocinas (TNF-alfa, IL-1.IL-6), iniciando muitos dos sintomas e sinais da malária (10) .
A anemia é uma importante causa de alta morbidade e mortalidade na malária falciparum. A patogênese da anemia na malária é multifatorial. Uma cadeia complexa de processos patológicos que envolvem destruição de hemácias mediada por parasitas, supressão medular e remoção acelerada de hemácias não parasitadas tem sido implicados. Em um estudo de Orissa, 86,7% tinham anemia e 10% tinham anemia grave (11) . O presente estudo demonstrou anemia em 20 (37,07%) pacientes.
Dois dos nossos pacientes tiveram diminuição da contagem de plaquetas. A trombocitopenia é uma observação comum na malária falciparum com recuperação espontânea no tratamento. O mecanismo sugerido inclui CIVD
ou remoção excessiva de plaquetas pelo sistema reticuloendotelial (12) .
O presente estudo mostrou hiperbilirrubinemia em 11 pacientes. A hiperbilirrubinemia na malária falciparum
resulta da hemólise intravascular de hemácias parasitadas, disfunção hepática e um elemento de hemólise microangiopática por DIC (13) .
A malária cerebral é uma complicação importante da malária falciparum. Malária cerebral foi observada em um dos pacientes do presente estudo. O início do coma pode ser súbito, muitas vezes após convulsão generalizada ou sonolência inicial gradual, confusão, desorientação, delirium ou agitação seguida de inconsciência (14) .
A cloroquina continua a ser a droga de primeira escolha na malária por P. vivax devido ao seu baixo custo, boa tolerância e saude, adequação para mulheres grávidas e crianças pequenas e fácil disponibilidade. A resistência do P. vivax à cloroquina pode representar um problema significativo de tratamento, porque a mefloquina e a halofantrina, embora eficazes, não foram estudadas em grande número de pacientes com síndrome de vivax. A mefloquina, embora comercializada, é cara em comparação com a cloroquina. A sulfadoxina-pirimetamina, que funciona bem contra o P. falciparum resistente à cloroquina, é barata, mas menos eficaz contra o P.vivax. Gestantes e crianças com P.vivax resistente representam outro problema. A quinina é difícil de administrar e a primaquina é contraindicada na gravidez (15) .
A malária é uma ameaça para quase metade da população mundial, e a presença de cepas de falciparum MDR representa um problema de saúde significativo. Este problema foi agravado b