Caso 2
Três meses após a extração da catarata por facoemulsificação através de uma incisão superior, um paciente do sexo masculino de 60 anos de idade foi encaminhado a nós com um diagnóstico de endoftalmite de baixo grau. Aparentemente ele havia respondido parcialmente a uma injeção intravítrea de vancomicina e amicacina dada pelo oftalmologista referente.
Na apresentação para nós, ele teve uma melhor acuidade visual corrigida de 6 / 18p no olho esquerdo sintomático. No exame ocular, havia um hipópio de 1mm, bem como 2+ células e alargamento na câmara anterior.
O implante intra-ocular estava situado dentro do saco capsualr. Uma placa esbranquiçada era visível na cápsula posterior e havia reação vítrea leve a moderada. Ele recebeu uma injeção de vancomicina e ceftazidima intra-vitrea e foi iniciado simultaneamente com esteróides sistêmicos e tópicos. Houve melhora satisfatória para as 2 semanas subseqüentes, quando ele novamente apresentou um hipópio.
Ele foi readmitido e foi realizada vitrectomia de três portas com capsulectomia parcial. Depois disso, sua inflamação diminuiu e a visão melhorou para 6/12. No entanto, no último seguimento 3 meses após a intervenção cirúrgica, ele voltou a desenvolver um hipópio, mas continuou a manter uma visão de 6/9. O explante do implante intra-ocular foi planejado em caso de agravamento posterior.
Investigações Microbiológicas
Coleta de amostras vítreas
Cerca de 200μl de fluido vítreo não contaminado foram aspirados por seringa estéril conectada ao cortador de sucção vítrea através da esclerotomia pars plana. Depois que o ar na seringa foi expelido com cuidado sem causar aerossóis, a agulha estava asséptica
Discussão
A endoftalmite por P. acnes foi ocasionalmente relatada anteriormente (9) , (10) , (11) , (12) . Apesar destes relatos, as investigações microbiológicas do líquido vítreo muitas vezes falharam na detecção do organismo infeccioso, principalmente como consequência da endoftalmite de início tardio na maioria dos casos (1) , (13). A falha na detecção do organismo também pode ser devida a a adaptação e o sequestro invivo por meio de encapsulamento dentro de biofilmes (14) . Esses eventos intra-oculares têm um impacto definido no tratamento terapêutico e no resultado da acuidade visual (2)Este fenómeno de formação de biofilme não se aplica apenas a P.acnes, mas também a outros microrganismos, como Staphylococcus coagulase-negativos, Staphylococcus aureus, espécies Bacillus e espécies Corynebacterium (3) , (13) .
A endoftalmite por P. acnes tem sido descrita na literatura como um evento raro (11) , (12) . Pode ser que a presença de P. acnes em tais casos possa ter sido considerada mera contaminação de cultura (7) . No entanto, técnicas culturais adequadas e procedimentos de identificação podem excluir tais possibilidades (14).. Como afirmado acima, o manejo da endoftalmite causada por P. acnes pode ser difícil. Isto pode ser devido a várias razões. Em primeiro lugar, a inflamação intra-ocular pode mimetizar uma reação inflamatória pós-operatória estéril durante seu estágio inicial. Em segundo lugar, o quadro clínico sutil e a resposta inicial favorável aos esteróides tópicos podem muitas vezes levar ao atraso no reconhecimento e diagnóstico (4) . Finalmente, níveis adequados de droga por injeção de antibiótico intra-vítreo podem não ser alcançados por tempo suficiente para matar o microrganismo, uma vez que ele permanece sequestrado no saco capsular ou na bunda. Assim, do ponto de vista das deficiências acima mencionadas na gestão de tais casos, é imperativo que o diagnóstico laboratorial adequado e oportuno seja feito e que a terapia apropriada seja instituída para alcançar um melhor prognóstico.
Em relação aos padrões de sensibilidade aos antibióticos em ambos os casos relatados por nós, os organismos foram sensíveis à ciprofloxacina. No entanto, a revisão da literatura mundial destaca que as cepas de P acnes estão agora mostrando resistência não apenas à ciprofloxacina, mas também aos fluoroquinóis de quarta geração, como gatifloxacina e moxifloxacina (15) .
Em adição a isto, os isolados de P. acnes oftálmicas têm sido mostrados para serem resistentes ao meropenem, cefepima, os valores de MIC variando entre 0,094 ng / ml a 1.5μg / ml e 1 ug / ml a 12 ug / ml, respectivamente (16) O acima mencionado as observações têm muitas implicações clínicas, especialmente ao tratar pacientes com suspeita clínica de endoftalmite por P. acnes. (7) , (17)