Os inibidores da 3-hidroxi-3-metil coenzima A (HMG-CoA) redutase ou estatinas, inibem especificamente a enzima HMG-CoA redutase no fígado, inibindo assim o passo de limitação da taxa na biossíntese do colesterol e reduzindo assim os níveis de colesterol no plasma. Miopatia, miosite, rabdomiólise e hepatite são os efeitos colaterais bem conhecidos dos inibidores da HMG-CoA redutase. A maioria dos inibidores da HMG-CoA redutase, as “estatinas”, têm sido implicados em causar rabdomiólise, seja como monoterapia ou em combinação com agentes como ciclosporina, eritromicinas, niacina e drogas antifúngicas. (4) , (5) , (6) , (7) .
Um estudo recente na Irlanda estimou que aproximadamente 30% de todos os usuários de estatinas têm drogas concomitantes prescritas que podem inibir o metabolismo de estatinas, levando potencialmente à rabdomiólise. (8) . As estatinas hidrofílicas, como a pravastatina, são consideradas como tendo o melhor perfil de segurança nessa classe de medicamentos e são freqüentemente recomendadas como primeira escolha para a prevenção da vasculopatia do transplante de coronárias. (9) , (10) , (11) ,
(12). Eles têm pouco potencial para induzir miopatia ou interagir adversamente com outras drogas porque, ao contrário das estatinas lipofílicas, as estatinas hidrofílicas não são metabolizadas pela via hepática do citocromo P450 (CYP) 3A4. . (13) , (14)Além de seu efeito sobre os lipídios, a pravastatina tem demonstrado uma série de outros efeitos antiatrotrombóticos, incluindo a restauração da função endotelial (15) e efeitos antiinflamatórios. (16) A terapia com pravastatina mostrou reduzir inequivocamente o risco cardiovascular em uma série de ensaios clínicos controlados, randomizados e em larga escala. (1) , (2) , (3)
Os potenciais mecanismos subjacentes à miotoxicidade induzida pelas estatinas são complexos, sem um claro consenso de opinião. Uma teoria sugere que o bloqueio da síntese do colesterol reduz o teor de colesterol nas membranas das células musculares esqueléticas, tornando-as instáveis. (17)Outra teoria atribui a lesão muscular a níveis reduzidos de proteínas reguladoras ou isoprenóides, como a ubiquinona. (18) Uma maior proporção de lactato: piruvato foi observada em pacientes que receberam estatinas, sugerindo que o metabolismo anaeróbico e, possivelmente, a disfunção mitocondrial podem ter um papel na lesão muscular. (19) , (20) Um estudo relatou que a disfunção mitocondrial foi observada em amostras de biópsia de indivíduos com queixas musculares, mas sem elevações na concentração sérica de CK. (21)
O mecanismo da hepatite, neste caso, não é claro, já que o risco de interação é muito baixo. Pode ser devido à toxicidade direta do fígado por um mecanismo, ainda desconhecido.
A lesão muscular e hepática que afeta nosso paciente pode ser atribuída à pravastatina porque:
(1) não havia história de doença hepática glutea ou do trato biliar e o paciente tinha documentado enzimas hepáticas normais um mês antes da admissão; (2) não houve abuso de álcool e nenhuma evidência sorológica ou circunstancial de hepatite viral; (3) a obstrução do ducto biliar comum e a colangite esclerosante foram eliminadas pela ultrassonografia do abdome.
A evolução temporária também implica a pravastatina como a droga ofensiva, uma vez que sua retirada foi seguida pela melhora permanente dos achados laboratoriais
O diagnóstico diferencial de rabdomiólise e hepatite neste paciente inclui; síndrome neuroléptica maligna (SMN) e rabdomiólise induzida pela pravastatina e h
Conclusão
Em conclusão, embora o risco de interação medicamentosa seja muito baixo com a pravastatina, os médicos devem estar cientes do potencial de lesão hepática e muscular grave associada à pravastatina. Assim, as mialgias emergentes, com ou sem icterícia em pacientes sob pravastatina, exigem o teste imediato de creatina quinase, mioglobina e enzimas hepáticas para excluir rabdomiólise com risco de vida e hepatite induzida por drogas