Análise Estatística
Com base em relatórios anteriores, estimamos que 22 pacientes seriam necessários em cada grupo para o estudo, para ter o poder em um nível alfa de 0,05, com um erro beta de 0,2, para detectar uma diferença significativa entre os grupos, assumindo um taxa de resposta de 80 por cento no grupo neostigmina (CI: 73-100%, 95%, 91% em estudos anteriores) e 30 por cento no grupo placebo. Utilizamos o teste exato de Fisher para comparar a frequência de respostas clínicas e falhas de tratamento nos dois grupos. Avaliamos as alterações da circunferência abdominal e dos diâmetros do cólon com o uso do teste t student e U Mann-Whitney para variáveis não paramétricas. Todos os testes foram bicaudais.
Avaliação de Resultados
Os desfechos avaliados incluíram uma resposta clínica imediata ao medicamento do estudo, alterações no perímetro abdominal e diâmetros do cólon nas radiografias abdominais três horas após o tratamento, e a necessidade de descompressão colonoscópica ou cirurgia durante a hospitalização. Uma resposta clínica imediata foi definida como a passagem de flatos ou fezes com redução da distensão abdominal ao exame físico, dentro de 30 minutos após a injeção. O tratamento foi considerado fracassado se neostigmina aberta, intervenção colonoscópica ou cirúrgica, ou ambos foram necessários por causa da recorrência ou persistência da distensão colônica.
Resultados
Dois pacientes foram excluídos do estudo. O consentimento recusado e uma freqüência cardíaca de linha de base inferior a 60 foram os motivos da exclusão. Vinte e um pacientes foram aleatoriamente designados para receber neostigmina e 21 para receber um placebo salino. Todos os pacientes tinham distensão abdominal aguda. Os dois grupos foram semelhantes quanto à idade, sexo, duração e grau de distensão colônica, uso de medicamentos narcóticos e anticolinérgicos, história de procedimentos cirúrgicos recentes e gravidade da doença (Tabela / Fig. 1).. Os diagnósticos cirúrgicos subjacentes incluíram colecistectomia laparoscópica em 8 pacientes, apendicectomia laparoscópica em 10 pacientes, artroplastia total de joelho em 5 pacientes e artroplastia total de quadril em 3 pacientes, amputação de pé diabético em 2 pacientes, prostatectomia em 11 pacientes, laminectomia lombar, laparotomia exploradora após ferimento por arma de fogo e redução aberta de múltiplas fraturas com fixação interna em um paciente cada.
Após o tratamento, houve imediata evacuação de flatos ou fezes com uma redução na distensão abdominal no exame físico em 20 pacientes no grupo neostigmina (95,23 por cento), e nenhum no grupo placebo (P <0,001) (Tabela / Fig 2). O tempo médio de resposta foi de 6 minutos (variação de 3 a 30). Houve também reduções significativas na circunferência abdominal e diâmetros do cólon no grupo neostigmina em comparação com o grupo placebo (Tabela / Fig. 2) .
O tratamento foi considerado como tendo falhado em um paciente que recebeu neostigmina (4,7 por cento) e em quinze que receberam placebo (71,42 por cento, P = 0,04). Apenas um paciente (5%) no grupo neostigmina não teve resposta clínica imediata ao tratamento inicial, mas teve uma resposta à terapia aberta, sem recorrência de dilatação.
Nenhum dos pacientes necessitou de descompressão colonoscópica para recorrência da distensão colônica.
Um dos 15 pacientes que foram atribuídos ao grupo placebo não respondeu à terapia aberta novamente. A critério de seus médicos assistentes, o paciente foi tratado apenas com medidas conservadoras, e a distensão colônica foi gradualmente resolvida nas próximas 48 a 72 horas.
Dos dezesseis pacientes que receberam terapia aberta, um recebeu previamente neostigmina e quinze receberam placebo. A maioria dos pacientes teve uma resposta clínica imediata e nenhum necessitou de descompressão colonoscópica ou cirúrgica. Dos 37 pacientes que receberam neostigmina, inicialmente ou durante o tratamento aberto, 36 (97 por cento) tiveram uma resposta clínica imediata, e 1 (3 por cento) apresentou dilatação colônica recorrente (Tabela / Fig 3) .
O efeito adverso mais freqüente do tratamento com neostigmina foi a dor abdominal, que ocorreu em 9 pacientes; foi descrito como cólicas leves em 5 pacientes e como cólicas moderadas a graves nos outros 4. Em todos os pacientes, a dor abdominal era transitória e não apresentava sequelas. Oito pacientes apresentaram salivação excessiva e quatro vomitaram. Bradicardia sintomática com necessidade de atropina ocorreu em um paciente, que sentiu tontura em poucos minutos após a infusão. Nenhum dos pacientes no grupo placebo teve um efeito adverso.
Discussão
A definição de POI é universalmente discutida (3) , (4) Notavelmente, POI também pode ser associado a outros procedimentos abdominais e não abdominais (5) , (6) , (7) . Acredita-se que os fatores causais estejam relacionados diretamente ao próprio procedimento cirúrgico. Neurogénica (hiperactividade simpático), inflamatórias (factores celulares e hormonais, incluindo os peptídeos opióides endógenos) e factores hormonais, todos desempenham algum papel na manutenção da PI, prolongando a sua duração e / ou que conduz a um aumento da dor, distensão, e outros sintomas (8). No entanto, restringimos nossos dados ao POI. Com base nesse fato, várias abordagens surgiram ao longo dos anos, na tentativa de reduzir o POI e envolver todos os membros da equipe cirúrgica em maior ou menor grau.
Estratégias aceleradas devem incluir apenas métodos ou agentes farmacológicos que tenham sido documentados como eficazes para ajudar a reduzir a duração do POI, ou para diminuir o risco de seu desenvolvimento. Apesar da crença generalizada de que a metoclopramida reduz POI, não há dados de ensaios clínicos randomizados para apoiar esta noção (3). No entanto, extensas revisões de ensaios e experiência clínica descobriram que a intubação com NG não melhora o POI e, na verdade, pode exacerbá-lo [9]. Recomenda-se a remoção dos tubos de NG após a anestesia para evitar outros efeitos adversos, que podem incluir pneumonia, febre, atelectasia e aumento do número de dias até a tolerância da dieta sólida [5]. A cisaprida melhora de fato o POI; no entanto, esse medicamento não está mais disponível nos Estados Unidos e em alguns países, porque aumenta o risco de efeitos cardíacos adversos graves (10) . O benefício absoluto dos laxantes com relação a ajudar a reduzir o POI ainda não foi comprovado; estudos mostraram resultados variáveis (3). Um estudo de estimulação intestinal pós-operatória agressiva com hidróxido de magnésio mostrou um retorno precoce (3 dias) da função intestinal após histerectomia radical (11) .
Descobrimos que neostigmina descomprimiu o cólon em pacientes, com pseudo-obstrução colônica aguda melhor do que em estudos anteriores (12) . A taxa de tentativa fracassada foi muito menor do que em outros estudos (12) , [13, (14) , (15) . O último estudo com 2 mg de neostigmina foi muito pequeno para avaliar o efeito do tratamento com neostigmina sobre o risco de câncer colônico. perfuração e mortalidade (12). A dose de neostigmina (2,5 mg), sua eficácia e nenhuma diferença nas taxas de complicações, são benefícios do nosso estudo na comparação de outros estudos. No entanto, nossos resultados confirmam os de estudos não controlados (13) , (14) , (15) .
Conclusão
Declaramos honestamente que o uso de agentes parassimpaticomiméticos, como a neostigmina, não é isento de riscos. Pacientes com bradiarritmias subjacentes ou aqueles que recebem antagonistas β-adrenérgicos podem ser mais suscetíveis à bradicardia induzida por neostigmina. Da mesma forma, a neostigmina aumenta as secreções das vias aéreas e a reatividade brônquica, o que pode exacerbar o broncoespasmo ativo. Recentemente, descobriu-se que uma nova classe de drogas - antagonistas do receptor mu-opióide de ação periférica - pode ajudar a melhorar o manejo multimodal do POI.
Embora o custo-benefício da nova classe de drogas seja debatido, tem sido sugerido que os componentes individuais dos protocolos multimodais - por exemplo, a laparoscopia - podem reduzir certas morbidades pós-cirúrgicas (incluindo POI), mas não impedem a POI. Portanto, combinações de estratégias com eficácia comprovada - alimentação precoce (16) , analgesia epidural, cirurgia laparoscópica e uso de antagonistas de receptores mu-opióides de ação periférica - podem ajudar a transformar a abordagem reativa de POI em um paradigma multimodal pró-ativo que efetivamente visa os diversos fatores etiológicos que levam a esse problema clínico comum (12) .
Referências
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